行政处罚强制执行申请书

统执申字[2002]第 号

申请人： 地址

法定代表人姓名 职务

被申请人 地址

法定代表人姓名 职务

（如被申请人是自然人，为：被申请人姓名

性别 年龄： 民族： 地址： ）申请事项：

事实和理由：

此致

人民法院

附件：证据资料X份

申请人： （章）

年 月 日